SISTEMA DE SALUD Y MODELOS DE NEGOCIOS.

Resumen Ejecutivo.

El sistema de salud nacional busca mejorar la calidad de vida de la población, con sus avances en medicina, profesiones, prestadores, financiamientos, costos, diagnósticos, terapias, equipos e instrumentos. El sistema es complejo, mixto, público, privado, abierto, interactúan sus instituciones, organismos, empresas, y procesos, tiene insumos y productos, y entrega soluciones fragmentadas al actor principal: las personas.

Tiene a lo menos 8 sub sistemas, con sus modelos de negocio: (1) Fonasa Libre Elección, (2) Fonasa Institucional, (3) Isapre Libre Elección, (4) Isapre Institucional, (5) ingresos mínimos en instituciones públicas, (6) Fuerzas Armadas, (7) Mutuales de accidentes del trabajo (8) personas fuera del sistema. Cada uno con sus cadenas de valor, reglas, calidades, tiempos de espera, costos, copagos, defensores y detractores.

Coexisten grupos de empresas que se integran en el sistema, pero están fragmentados desde el punto de vista del cliente: unos financian y pagan, otros dan prestaciones, otros dan insumos; cada uno con su punto de vista, y sus generadores de presupuestos públicos o de ingresos netos, para sobrevivir.

Cada modelo de negocio compite con “productos o servicios” de limitados resultados esperados y comparables, no responden por sus resultados, ni los aseguran; a lo que contribuye una escasa información y baja transparencia. Son mínimas la anticipación, la promoción y la prevención a una vida sana, se entregan las prestaciones o servicios que se les demandan y los seguros obligatorios no reparan los siniestros. Faltan modelos de negocio que cubran el espectro de la salud: promoción, prevención, productos, diagnóstico, terapia, seguimiento y financiamiento, con calidad y menores costos .

El tipo de competencia entre los proveedores los hace sentirse que lo han hecho bien, pero lo hacen en aspectos tal vez equivocados. La competencia influye para empujar los costos, la calidad de la atención y los riesgos hacia el eslabón más débil que es el cliente. Se usa un modelo de negocio antiguo en las hospitalizaciones y en la práctica médica, que se basa en el tratamiento de las enfermedades, en ocupar las camas, y en que los pacientes repitan las visitas a los médicos. No hay incentivos para mantener al paciente saludable. Y, no deja de ser grave, que se piense que este modelo de negocio es inmutable .

El sistema de salud nacional llega a más de 16 millones de personas, cuesta 10.000 millones de dólares anuales (7% del PIB) en gasto público, gasto privado y “gasto de bolsillo”, sin precios visibles, con un gran prestador - el Estado - que “compite” con cientos de medianos y pequeños prestadores privados, con subsidios que hacen difícil que el mercado determine los precios, ocupa a miles de personas, mientras los recursos mundiales dedicados a la salud crecen a un ritmo mayor que su PIB.

Demasiados planes de salud privados imposibilitan saber cuáles son los resultados de los tratamientos y sus costos, cuál conviene al cotizante y su grupo familiar, según sus expectativas de salud. Por otra parte, toda persona cotizante, o no, puede recurrir a los servicios públicos de salud, donde se concentra gran parte de las atenciones.

Los sistemas de salud están en crisis, con sus modelos de negocios parciales. El cliente se ve inmerso en un sistema en el que pasa por diferentes “grupos de empresas” que no consideran lo que anda buscando: mantenerse sano. La salud y la calidad de vida de las personas están asociadas a un “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente a la ausencia de enfermedades”, lo que está lejos de conseguirse.
La población reclama por sistemas universales de salud, que respondan al presente, con rapidez, tecnologías, seguridad, productos de calidad, definiciones concretas de las prestaciones más recurrentes, a resultados medibles y a expresar sus opiniones cuando siente que la prestación ha sido inadecuada o simplemente incompetente o errónea.
Las instituciones de la salud
El sistema se salud es un complejo de componentes públicos y privados en que actúan: organizaciones, instituciones y empresas, procesos, recursos, entradas y salidas, de las cuales salen iniciativas para promover, reestablecer o mantener la salud y promocionar entornos favorables a la salud en la comunidad.

La salud pública ataca las amenazas a la salud de la comunidad, se enfoca a las conductas saludables, a prevenir ciertas enfermedades con vacunaciones, o a enseñar conductas sanas sobre embarazo juvenil . La salud privada afilia, recauda cotizaciones, provee el pago de las prestaciones y entrega prestaciones y otros elementos de salud.

De las instituciones públicas de salud sobresale el Ministerio de Salud (Minsal) que busca elevar el nivel de salud; desarrollar sistemas y proteger la salud, formular planes y programas (AUGE) hacer guías estratégicas, acreditar a los prestadores, formular políticas interculturales, y muchas otras , proveer bienes de salud pública, enfrentar las emergencias sanitarias, coordinar las acciones del Fonasa y del ISP, y velar por el funcionamiento de las redes de salud . Los Servicios de Salud y las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (Seremi de Salud) , se encargan las redes asistenciales públicas, y los establecimientos municipales de atención primaria, colaboran con el Intendente y dirigen el Compín.

La Superintendencia de Salud trabaja con la nueva institucionalidad del Sistema de Salud, que confiere derechos y garantías a las personas asegurando un acceso igualitario a las prestaciones que atienden a sus necesidades de salud. . Persigue “Garantizar una regulación y fiscalización de la calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del Sistema, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas” Sus unidades fiscalizan a Isapres, al Fonasa y al Régimen de Garantías en Salud, fiscalizan a prestadores de salud, públicos y privados, sean personas naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y certificación. Tiene un importante trabajo en salud por delante.

La Red Asistencial Pública está conformada por hospitales y centros de atención primaria. La red hospitalaria tiene casi 200 hospitales (de 4 tipos) y más de 800 centros ambulatorios . Los hospitales atienden la atención terciaria y primaria de urgencia. Los hospitales se encaminan a la autogestión y a optimizar su administración y gestión. Hay 56 hospitales a emplear esta modalidad que les facultad en cuanto a estructura, manejo administrativo, financiero, de recursos humanos y celebración de convenios.

Los Centros de Atención Primaria están orientados a garantizar cobertura universal y acceso a servicios. Enfatizan la prevención, la promoción y garantizan primer contacto del sistema con el usuario y la familia, a lo largo de la vida y con información sobre las personas. A futuro tendría un equipo de cabecera, atención especializada, ambulatoria o cerrada, con un equipo responsable del paciente, con atención de urgencia expedita, oportuna, de calidad y continua. La atención primaria es punto de partida para el GES. Desde 1980 los municipios trabajan en la atención primaria. Son articuladores entre las necesidades comunales de salud y las actividades necesarias para responder a ellas. Los Centros de Salud Familiar hacen funciones de cuidados primarios y los servicios de atención primaria de urgencia (SAPU), buscan resolver urgencias médicas.
El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) atiende a los que cotizan el 7% de sus sueldos, y a los que carecen de recursos propios, sin exclusión de edad, sexo, nivel de ingreso, número de cargas familiares legales y enfermedades preexistentes, bonifica las prestaciones otorgadas por profesionales e instituciones del sector público y privado. Recauda , administra y distribuye recursos. El Fonasa da atención institucional y de libre elección. Provee un examen preventivo y da beneficios al adulto mayor y atención gratuita para los beneficiarios de 60 años o más .
El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) garantiza la calidad de bienes y servicios, hace control sanitario y fiscaliza fármacos, alimentos médicos, cosméticos y dispositivos de uso médico, evalúa laboratorios, vigila enfermedades, salud ambiental, salud ocupacional, producción y control de vacunas, hace estudios epidemiológicos, se preocupa de los elementos de protección personal, garantiza la calidad de medicamentos elaborados en las farmacias, y alerta en nuevas enfermedades.

La Central de Abastecimiento del SNSS (Cenabast) adquiere insumos para la red asistencial del Minsal. Da soluciones de abastecimiento y compra fármacos, insumos y bienes públicos, asegurando la eficiencia y transparencia, la oportunidad y la calidad de los bienes, sirviendo de base a una salud pública moderna, integral y solidaria .

El Servicio Medico Legal atiende a personas . por exámenes de ADN, de violaciones o siquiátricos, o que tienen que ver con identificación de personas o trastornos, realiza peritajes médico-legales, evacua informes sobre responsabilidad médica, exámenes, enfermedades, edad fisiológica, invalidez, maltrato infantil y violencia intra familiar.

La salud pública enfrenta varias crisis relacionadas con la deuda hospitalaria, el aumento de gasto y las listas de espera de especialidades y cirugías. Los hospitales terminaron el 2008 con una deuda de $ 57 mil millones . El Gobierno anunció un plan por $ 100 mil millones para mejorar la salud en 90 días. A febrero había: 48 mil personas con más de 1 año de espera en cirugía y más de 291 mil pacientes esperaban hora 4 meses para ser atendidos por especialistas. Se decidió reducir estas cifras en 20% al 31 de marzo próximo de 2009 y sus resultados fueron aceptables.
Las instituciones privadas de salud están representadas por las Isapres, por prestadores de salud clínico-hospitalaria, centros médicos, profesionales y sus colegios, compañías de seguro, laboratorios farmacéuticos, farmacias, proveedores de tecnologías, financistas y constructores de obras, bancos y cajas de compensación . que contribuyen a desarrollar la capacidad para dar prestaciones en salud.

Existen alrededor de 180 empresas privadas de salud, de distinta complejidad, con y sin internación. Son: 81 clínicas privadas, 29 mutuales, 47 clínicas siquiátrica, geriátricas y de recuperación, 16 Institucionales, 11 de otras (Conin, Teletón, etc.). El 67% de estas instituciones están en las regiones Metropolitana, V y III. De las 14 instituciones privadas que tienen más de 200 camas 12 están en la Región Metropolitana . A su vez, habría inscritos en libre elección en Fonasa: 1980 sociedades profesionales, 618 centros médicos, 515 laboratorios, 145 centros de diálisis, 32 clínicas privadas, etc. Del 100% de las prestaciones de estos centros el 46% es a afiliados a Fonasa, mostrando la complementación entre salud: pública y privada . Un verdadero mercado atomizado.

Las Isapres captan la cotización de salud de los trabajadores que optan libremente. Ofrecen atención privada para los problemas de salud, financiándolos con la cotización y el cotizante puede agregar una cotización adicional Para afiliarse a una Isapre el cotizante firmar un contrato de duración indefinida, que la Isapre puede revisar cada año. El precio del plan de salud se expresa en UF. La afiliación tiene límite de edad. Las Isapres ofrecen múltiples planes de salud los que son elegidos por cada cotizante dependiendo de su nivel de ingreso y sus necesidades. Para su financiamiento, tarifican según el costo esperado y, por eso, los precios son proporcionales al riesgo individual.

Los centros médicos privados son prestadores que han aumentado desde la creación de las Isapres y se caracterizan por atender a cotizantes de Isapres, de Fonasa y a independientes Por su tamaño son empresas que tienden a administraciones livianas, flexibles y modernas, de manera, que crecerían ante la posibilidad que algunas de las enfermedades incluidas en el AUGE sean tratadas por el sistema privado, cuando el sistema público no logre cumplir son los compromisos establecidos.

Los laboratorios farmacéuticos , las farmacias , y los proveedores de prótesis, equipos y sistemas son grupos de empresas que participan con sus modelos de negocio en la salud, hacen aportes al desarrollo tecnológico y al tratamiento de enfermedades y terapias. En el país hay representantes de importantes laboratorios farmacéuticos, hay 3 cadenas distribuidoras de medicamentos. Los otros elementos son provistos por diferentes empresas. Varios de estos grupos de empresas venden sus productos directamente al consumidor, apoyando un sistema fragmentado de salud.

Las compañías de seguro proveen seguros de salud, complementarios a la cobertura de Fonasa o de Isapres y tienden a cubrir eventos catastróficos. Estas compañías venden seguros colectivos de salud que protegen a trabajadores en una empresa, y reembolsan un porcentaje de los costos, después del pago que haga Fonasa o la Isapre. Estos seguros exigen un número de personas, pueden cubrir a la familia e incluir una cobertura dental.

Entre las profesiones del área priman los médicos, seguidos de enfermeras, matronas, cirujanos dentistas, nutricionistas, químicos-farmacéuticos, bioquímicos, fonoaudiólogos, kinesiólogos, sicólogos, entremezclando sus aportes en el desarrollo de las prestaciones. Estas profesiones prestan servicios en el sector público y en el privado.
Los colegios profesionales velan por el ejercicio de la profesión y la disciplina, proponen proyectos legales o reglamentarias atingentes a la profesión. Algunos representan ante los Poderes Públicos las repercusiones y efectos de la legislación vigente, así como las Reformas que proyecten o tuvieren sobre los campos de su competencia y las condiciones ambientales y culturales que afecten la calida de vida.

El sistema de salud requiere otras profesiones en planificación, dirección, organización y control, en las funciones de comercialización, finanzas, recursos humanos, responsabilidad social, planificación estratégica y de negocios. La incorporación de estos profesionales ayuda a mejorar los modelos de negocio de muchos de los grupos de empresas públicas y privadas que participan en la salud.
Para la OMS hay escasez de profesionales de la salud debido a la ampliación de la atención sanitaria. Todos los países conforman el mercado mundial de estas profesiones y los desequilibrios entre oferta y demanda se acentuarían conforme crezca el comercio de servicios de salud (13). Es necesario evaluar modelos para reforzar al personal sanitario (14). La emigración de profesionales preocupa a los países que ven como son atraídos por otros países. Es el caso de Canadá , Inglaterra y Sudáfrica con respecto a Estados Unidos. Los que a su vez reciben profesionales de la salud de terceros países.
Los pacientes, clientes o beneficiarios.
Finalmente están las personas o pacientes pueden elegir entre Fonasa o una Isapre. En 2003 el 68,3% de la población estaba en Fonasa, el 17,6% en Isapres, un 3,1% en las fuerzas armadas, un 11% en otros sistemas y un 7,3% no pertenecía a ningún sistema de salud. En el 2004 la cotización promedio de las Isapres eran 4 veces la de Fonasa. Había 3,9 millones de beneficiarios de Fonasa que carecían de recursos, sin aporte directo a su salud. El 40% de las prestaciones son privadas y las prestaciones públicas pasan de 78,7 millones a 84,4 millones entre 2001 y 2005 y las prestaciones privadas pasan de 57,2 millones y 60,4 millones entre los mismos años.

Las Isapres, abiertas y cerradas, tienen más de 1,3 millones de cotizantes y casi 2,7 millones de beneficiarios a 2006. En 2007 las atenciones a beneficiarios de Isapres fueron 48,2 millones, con 17,3 prestaciones promedio anual. En el 2006 los cotizantes de Isapres se concentraban en las regiones : Metropolitana (59,6%), V, VIII y los cotizantes entre los 25 y los 49 años representan el 68% del total. Entre los años 2006 y 2007 aumentaron: en 8% las atenciones, en 11,8% el monto bonificado y las prestaciones por beneficiario. Estas han ido aumentando desde principios de la década.

Se anticipa que las personas estarán afectadas por enfermedades crónicas, degenerativas y de salud mental, con un remanente de enfermedades infecciosas, con obesidad y con el envejecimiento de la población, el gasto podría cuadruplicarse entre el 2002 y el 2020 . El 2020 más de 3 millones de personas serán mayores de 60 años y casi un 7% sería indigentes, o sea, personas que no podrán afrontar los desafíos del envejecimiento.

Las tendencias y las propuestas en el sector de la salud.

En este trabajo se han revisado numerosos estudios, análisis y propuestas efectuadas por instituciones públicas y privada y por personas. A continuación se mencionan las tendencias que incluyen las principales propuestas.
1. La tendencia a intensificar la atención primaria de la salud (APS).
2. La tendencia a aumentar la inversión y los gastos en salud pública y privado.
3. Las tendencias mundiales según Clínicas de Chile A.G.
4. Las tendencias a la igualdad de prestaciones.
5. Las tendencias según la agenda de futuro de Fonasa .
6. Las tendencias según el Colegio Médico de Chile A.G.
7. Las tendencias según la presidencia de la Asociación de Isapres.
8. Las tendencias según un senador de la República y médico.
9. La tendencia hacia la Acreditación de los Prestadores de Salud.
10. La tendencia hacia los hospitales autogestionados.
11. La tendencia hacia la concesión de hospitales.
12. La tendencia hacia las cadenas privadas de prestaciones médicas.
13. Las tendencias en la relación entre camas y pabellones.
14. La tendencia a modelos simplificados de atención de salud .
15. La tendencia hacia nuevos modelos de negocios de salud.
16. Algunas tendencias en salud en USA.


Reflexión: avanzar a modelos de negocios de salud más eficientes y efectivos.

Que los proveedores y consumidores tomen decisiones eficientes y dirigidas por el “valor” en las actuales condiciones en que funciona el sistema de salud es poco probable. Les resulta difícil a los participantes de los subsistemas - consumidores, aseguradores, o prestadores - discernir o decidir cuáles son los “beneficios” disponibles para cualquier precio y para cualquier proveedor, por lo que no se pueden comparar. Esto contrasta con el concepto de salud eficiente que debe dar cuidado total al cliente.

A los clientes no les interesa ser atendidos por un determinado prestador por una condición médica. Cuando el cliente se acerca a las atenciones en salud lo más probable es que no existan productos diseñados para resolver su problema, por el contrario encontrará a un conjunto de especialistas, tecnologías, elementos, medicamentos y terapias. No es común que en salud existan paquetes de productos de salud discretos y completos como ocurre en otras industrias, como serían: una atención madre-niño por un tiempo o la recuperación total de un accidentado. Se oscurece la competencia porque no hay proposiciones de valor, la calidad real no está medida con un estándar, y se acentúa cuando hay copago, que ayuda a que no existan precios reales y resultados medibles. Por eso, una medicina que midiera el costo real induciría a ampliar su cobertura a más personas, a ganar en dimensiones globales y en mayores poblaciones, porque probablemente tendría costos o precios menores.

El sector de la salud debiera tender a planes de salud que compitan a base de resultados reales concretos y a una genuina atención al paciente a los precios más bajos posibles. Esto ocurriría al unir tres conceptos transparencia, productos integrados y mediciones reales de los resultados lo que tomará años en ocurrir, pero mientras más pronto se desarrollen negocios e industrias que acentúe estos conceptos más pronto se podría tener una salud integral, de mejor calidad y de menores costos. Más transparencia se expresará con sistemas electrónicos de información de pacientes , con avances en tecnologías y en sistemas de tratamiento de la salud completamente nuevos.
Una vía para lograr nuevos modelos de negocio está en la “innovación destructiva ”, que permite ofertar productos que por medio del precio o de mejor calidad atraigan al mercado. Se trata de dar acceso a servicios a los que históricamente han tenido sólo los consumidores de alto poder económico o con habilidades sobresalientes. El “modelo destructivo” puede proveer a los pacientes un continuo de atención según sus necesidades particulares y no a las crisis y donde los casos de rutina sean manejados por instalaciones de menor costo y los casos de mayor complejidad y costo se deja a los hospitales y a los especialistas.

En conclusión, hay enormes posibilidades para que las empresas de la salud creen modelos de negocios que sean de más valor para los clientes y para todos los integrantes y que tienda a dar una cobertura universal, con ventajas de costo y de calidad de vida.

Bibliografía.